Inspecties: zorg rond Hamzah L. die Sohani doodstak schoot tekort

In dit artikel:

In Nieuwegein stak Hamzah L. vorig jaar de 11‑jarige Sohani dood; hij bleek tijdens het incident in een psychose te verkeren en heeft inmiddels van de rechtbank tbs met dwangverpleging opgelegd gekregen. De Inspectie Justitie en Veiligheid (Inspectie JenV) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) concluderen in een onderzoek dat de zorg rond L. tekortschiet en veiligheidsrisico’s verkeerd zijn ingeschat.

Meerdere betrokken organisaties leverden zorg en begeleiding, maar volgden niet altijd afspraken en boden niet het kwaliteitsniveau dat van risicovolle cliënten verwacht mag worden. Er ontbrak volgens de inspecties aan de benodigde forensische scherpte, waardoor signalen niet tijdig werden gezien of opgevolgd. Op de dag van de steekpartij en de dag ervoor kwam L. met de politie in aanraking, maar agenten wisten niet dat ze informatie in een monitoringssysteem moesten raadplegen; die tool bevatte ook onvoldoende handelingsinstructies, waardoor de crisisdienst niet werd ingeschakeld.

Verder speelde mee dat een toezichthouder die formeel verantwoordelijk bleef voor L. tijdens verlof belangrijke informatie miste, en dat de zorgaanbieder te veel afhing van diens oordeel. Familieleden bij wie L. bijna een jaar woonde, werden niet actief betrokken: zorgverleners gaven hen aanwijzingen om op signalen te letten, maar onderhielden onvoldoende proactief contact, terwijl er veel druk op de familie rustte.

De inspecties wijzen ook op knelpunten in de organisatie van de zorg, zoals wachttijden en het niet tijdig vinden van een passende woonplek. Ze adviseren zorgminister Sophie Hermans en justitieminister David van Weel maatregelen te nemen om de zorg voor mensen met verward gedrag te verbeteren en de samenwerking en risicobeoordeling tussen organisaties te versterken.