Dodelijk incident op zorglocatie: bewoner gewurgd door eigen rolstoelgordel

In dit artikel:

Een cliënt van zorgorganisatie AxionContinu in Utrecht is overleden nadat die onder een rolstoelgordel was gegleden en door de riem werd gewurgd. AxionContinu meldde de calamiteit op 1 september bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Waar en wanneer het incident precies gebeurde, is niet bekendgemaakt.

Volgens de IGJ was de gordel volgens de voorschriften bevestigd, waren medewerkers ermee bekend en stond het gebruik ervan in het zorgplan. Ook was de maatregel geëvalueerd en hadden een Wzd-functionaris en de wettelijk vertegenwoordiger ermee ingestemd. Toch kon de cliënt onder de gordel doorschuiven, waarna de rolstoel omviel en de cliënt in de riem terechtkwam.

In de weken ervoor was de cliënt al eens onder de gordel gegleden. Dat was geregistreerd in het zorgdossier, maar leidde niet tot extra onderzoek of maatregelen. Volgens de IGJ werd daarmee een kans gemist om herhaling te voorkomen. AxionContinu zegt daarop verbeteringen te hebben ingevoerd voor het signaleren en opvolgen van risico’s en waar mogelijk driepuntsgordels te gebruiken.

De inspectie ziet momenteel geen ernstig risico voor andere cliënten en heeft het onderzoek afgesloten. Het volledige rapport blijft vertrouwelijk; de gepubliceerde samenvatting is bedoeld om andere zorgorganisaties ervan te laten leren.